D’Alma-Ata à Washington

En 1978, la Conférence internationale d’Alma-Ata (ville kazakh alors en URSS) qui a débouché sur la Déclaration du même nom sur les soins de santé primaires [1] représente sans doute le moment le plus intéressant d’une vision progressiste de la santé depuis la création de l’OMS en 1948 [2]. En effet, Alma-Ata avancera trois concepts qui restent pertinents aujourd’hui : la détermination sociale de la santé, les soins de santé primaires et la démocratie sanitaire.

En affirmant que « l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé », la Déclaration rappelle que se sont d’abord les contextes sociaux et économiques qui définissent l’état de santé des individus et des populations [3]. Cette approche globale et préventive, se double donc d’un appel à la justice sociale entre pays et au sein des pays.

Les systèmes de soins primaires, proches de la population et accessibles, sont promus et doivent faire « intervenir […] en particulier l’agriculture, l’élevage, la production alimentaire, l’industrie, l’éducation, le logement, les travaux publics et les communications […] », exigeant « l’action Action Part de capital d’une entreprise. Le revenu en est le dividende. Pour les sociétés cotées en Bourse, l’action a également un cours qui dépend de l’offre et de la demande de cette action à ce moment-là et qui peut être différent de la valeur nominale au moment où l’action a été émise.
(en anglais : share ou equity) coordonnée de tous ces secteurs ».

Affirmant enfin « […] l’autoresponsabilité de la collectivité et des individus et leur participation à la planification Planification Politique économique suivie à travers la définition de plans réguliers, se succédant les uns aux autres. Elle peut être suivie par des firmes privées (comme de grandes multinationales) ou par les pouvoirs publics. Elle peut être centralisée ou décentralisée.
(en anglais : planning) , à l’organisation, au fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires  », la Déclaration est un appel au contrôle citoyen et démocratique sur le système de santé.

La conférence d’Alma-Ata se tient au moment où le monde bascule dans l’ère néolibérale puis dans ce que l’on nommera plus tard le « Consensus de Washington [4] ». La Banque Mondiale Banque mondiale Institution intergouvernementale créée à la conférence de Bretton Woods (1944) pour aider à la reconstruction des pays dévastés par la deuxième guerre mondiale. Forte du capital souscrit par ses membres, la Banque mondiale a désormais pour objectif de financer des projets de développement au sein des pays moins avancés en jouant le rôle d’intermédiaire entre ceux-ci et les pays détenteurs de capitaux. Elle se compose de trois institutions : la Banque internationale pour la reconstruction et le développement (BIRD), l’Association internationale pour le développement (AID) et la Société financière internationale (SFI). La Banque mondiale n’agit que lorsque le FMI est parvenu à imposer ses orientations politiques et économiques aux pays demandeurs.
(En anglais : World Bank) (BM) et le Fonds Fonds (de placement, d’investissement, d’épargne…) : société financière qui récolte l’épargne de ménages pour l’investir ou le placer dans des produits financiers plus ou moins précis, parfois définis à l’avance. Il existe des fonds de pension, des fonds de placement, des fonds de fonds qui sont proposés à tout un chacun. En revanche, les hedge funds (fonds spéculatifs) et les private equity funds sont réservés à une riche clientèle.
(en anglais : fund) Monétaire International (FMI FMI Fonds Monétaire International : Institution intergouvernementale, créée en 1944 à la conférence de Bretton Woods et chargée initialement de surveiller l’évolution des comptes extérieurs des pays pour éviter qu’ils ne dévaluent (dans un système de taux de change fixes). Avec le changement de système (taux de change flexibles) et la crise économique, le FMI s’est petit à petit changé en prêteur en dernier ressort des États endettés et en sauveur des réserves des banques centrales. Il a commencé à intervenir essentiellement dans les pays du Tiers-monde pour leur imposer des plans d’ajustement structurel extrêmement sévères, impliquant généralement une dévaluation drastique de la monnaie, une réduction des dépenses publiques notamment dans les domaines de l’enseignement et de la santé, des baisses de salaire et d’allocations en tous genres. Le FMI compte 188 États membres. Mais chaque gouvernement a un droit de vote selon son apport de capital, comme dans une société par actions. Les décisions sont prises à une majorité de 85% et Washington dispose d’une part d’environ 17%, ce qui lui donne de facto un droit de veto. Selon un accord datant de l’après-guerre, le secrétaire général du FMI est automatiquement un Européen.
(En anglais : International Monetary Fund, IMF) ) puis de l’Organisation Mondiale du Commerce Organisation mondiale du Commerce Ou OMC : Institution créée le 1^er janvier 1995 pour favoriser le libre-échange et y ériger les règles fondamentales, en se substituant au GATT. Par rapport au GATT, elle élargit les accords de liberté à des domaines non traités à ce niveau jusqu’alors comme l’agriculture, les services, la propriété intellectuelle, les investissements liés au commerce… En outre, elle établit un tribunal, l’organe des règlements des différends, permettant à un pays qui se sent lésé par les pratiques commerciales d’un autre de déposer plainte contre celui-ci, puis de prendre des sanctions de représailles si son cas est reconnu valable. Il y a actuellement 157 membres (en comptant l’Union européenne) et 26 États observateurs susceptibles d’entrer dans l’association dans les prochaines années.
(En anglais : World Trade Organization, WTO) (OMC OMC Organisation mondiale du Commerce : Institution créée le 1^er janvier 1995 pour favoriser le libre-échange et y ériger les règles fondamentales, en se substituant au GATT. Par rapport au GATT, elle élargit les accords de liberté à des domaines non traités à ce niveau jusqu’alors comme l’agriculture, les services, la propriété intellectuelle, les investissements liés au commerce… En outre, elle établit un tribunal, l’organe des règlements des différends, permettant à un pays qui se sent lésé par les pratiques commerciales d’un autre de déposer plainte contre celui-ci, puis de prendre des sanctions de représailles si son cas est reconnu valable. Il y a actuellement 157 membres (en comptant l’Union européenne) et 26 États observateurs susceptibles d’entrer dans l’association dans les prochaines années.
(En anglais : World Trade Organization, WTO) ) émergent alors comme des acteurs des politiques de santé : c’est l’époque des aides au développement conditionnées à des réformes des politiques de santé, des plans d’ajustement structurel ou encore des accords sur la propriété intellectuelle Propriété intellectuelle Ensemble des droits exclusifs accordés sur les créations intellectuelles liées à un auteur, dont un acteur économique (souvent une entreprise) se fait le représentant.
(en anglais : intellectual property) des médicaments (TRIPS) et la libéralisation Libéralisation Action qui consiste à ouvrir un marché à la concurrence d’autres acteurs (étrangers ou autres) autrefois interdits d’accès à ce secteur. des services de santé [5].

Ce changement de paradigme, outre l’affaiblissement du droit à la santé et de l’accessibilité aux soins, renforce la puissance des intérêts Intérêts Revenus d’une obligation ou d’un crédit. Ils peuvent être fixes ou variables, mais toujours déterminés à l’avance.
(en anglais : interest) commerciaux, spécialement celui des multinationales et des fondations privées qui deviennent incontournables au sein de l’OMS, affaiblissant son instance intergouvernementale - l’Assemblée générale – et orientant ses programmes au travers de partenariats publics-privés globaux [6]. La Fondation Bill & Melinda Gates, du fondateur de Microsoft, est ainsi le second contributeur en importance de l’Agence onusienne juste derrière les États-Unis, apportant plus de 500 millions de dollars par an [7] !

 Les « grandes » puissances sanitaires

La santé mondiale est également soumise aux logiques des principales puissances sanitaires et de leurs alliés. La Conférence d’Alma-Ata a ainsi été l’initiative du G77, groupe de pays non-alignés formé en 1968 pour promouvoir collectivement leurs intérêts au sein des instances des Nations Unies.

Anticipant l’approche d’Alma-Ata, Cuba s’est lancée dès le début des années 1970 dans la mise en place d’un système de santé gratuit et communautaire qui a donné de remarquables résultats : Cuba est le pays en « voie de développement » avec les meilleurs indicateurs de santé, approchant ou égalant ceux des pays dits « développés » [8]. Mais Cuba c’est aussi l’envoi de personnel soignant aux quatre coins du Monde (des dizaines de milliers de soignants dans près de 60 pays) et l’accès à la formation pour des milliers d’étudiants étrangers aux revenus faibles, dans son École Latino-américaine de Médecine [9]. Ce savoir-faire médical est complété par un savoir-faire technologique impressionnant si on considère les difficultés matérielles liées aux sanctions états-uniennes [10].

L’Europe (Suisse inclue) et les États-Unis restent cependant les leaders dans la recherche scientifique et technologique et contrôlent une grande part de la puissante industrie médicale et pharmaceutique [11]. Dès la fin de la Seconde guerre Mondiale, cette dernière s’est fortement développé ; le marché Marché Lieu parfois fictif où se rencontrent une offre (pour vendre) et une demande (pour acheter) pour un bien, un service, un actif, un titre, une monnaie, etc. ; un marché financier porte sur l’achat et la vente de titres ou d’actifs financiers.
(en anglais : market) pharmaceutique représente aujourd’hui le troisième marché en importance après le pétrole et l’alimentation et pèse près de 1.300 milliards de dollars par an. Les systèmes de soins européens, largement publics, sont considérés comme des modèles au niveau international, mais leur privatisation rampante depuis quelques décennies, sur le modèle états-unien, a largement affaibli leurs capacités et détérioré leur qualité.

La Chine, célèbre dans les années 1960 pour ses « médecins aux pieds nus », se positionne aujourd’hui comme nouvelle puissance de l’industrie pharmaceutique et médicale. Longtemps sous-traitante des produits des multinationales occidentales, elle développe aujourd’hui ses propres technologies et ses entreprises grandissent rapidement. L’Empire du Milieu, une nouvelle fois, représente une menace à la suprématie des géants européens et américains [12] d’autant que les Nouvelles Routes de la Soie promues par Pékin, font de la santé un domaine prioritaire de collaboration.

 Un monde à reconstruire

De cette crise sans précédents, les états occidentaux sortent politiquement affaiblis – notamment par la difficulté à gérer la crise, le manque de solidarité européenne ou le recul des États-Unis au sein de l’OMS. La Chine, malgré les échecs du début d’épidémie [13], semble en meilleure posture [14]. Cuba a quant à elle une nouvelle fois démontré sa capacité à jouer dans la cour des « grands » lorsqu’il s’agit de santé.

Mais 40 ans de néolibéralisme Néolibéralisme Doctrine économique consistant à remettre au goût du jour les théories libérales « pures ». Elle consiste surtout à réduire le rôle de l’État dans l’économie, à diminuer la fiscalité surtout pour les plus riches, à ouvrir les secteurs à la « libre concurrence », à laisser le marché s’autoréguler, donc à déréglementer, à baisser les dépenses sociales. Elle a été impulsée par Friedrich von Hayek et Milton Friedman. Mais elle a pris de l’ampleur au moment des gouvernements de Thatcher en Grande-Bretagne et de Reagan aux États-Unis.
(en anglais : neoliberalism) ont rendu l’industrie pharmaceutique plus puissante que jamais et ont donné un rôle démesuré aux fondations privées, dont les actions sont loin d’être désintéressées [15]. Mais surtout, 40 ans de globalisation faite de libéralisations et de privatisations laissent une société vulnérable aux épidémies et privée des outils collectifs à même de répondre efficacement et socialement aux enjeux globaux de santé.

La marchandisation de la plupart des aspects de la santé qui a réduit celle-ci à un bien - le capital Capital Ensemble d’actifs et de richesses pouvant être utilisés pour produire de nouveaux biens ou services.
(en anglais : capital, mais aussi fund ou wealth) santé - auquel il faudrait répondre par des pratiques purement curatives et centrées sur l’individu évacue le fait que la santé est surtout une affaire collective. Cette même logique commerciale, dirige la recherche scientifique vers l’impératif de rentabilité des grands groupes industriels au détriment des nécessités, surtout des plus pauvres. En effet, chaque année, des millions d’hommes, de femmes et d’enfants meurent de maladies évitables. C’est vrai dans le Sud, mais aussi dans le Nord où des millions de foyers doivent repousser des soins faute de moyens.

A n’en pas douter, l’après Covid-19 donnera une nouvelle dimension aux enjeux globaux de santé : les acteurs les plus puissants en feront un domaine d’affrontement tandis que les populations y seront plus attentives. Il y a 40 ans, la Conférence d’Alma-Ata nous a légué les outils sur lesquels construire nos propositions pour un véritable droit à la santé. A nous de faire vivre son esprit et ainsi, engager la bataille des idées !

 

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Article paru dans Drapeau rouge, mai-juin 2020

 

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Pour citer cet article : Sebastian Franco, "L’esprit d’Alma-Ata résonne encore", Gresea, Juin 2020, article disponible à l’adresse [http://www.gresea.be/L-esprit-d-Alma-Ata-resonne-encore]

Photo : Conférence internationale de Alma Ata en 1978 www.paho.org