Les politiques austéritaires mises en œuvre depuis les années 1970 s’attaquent particulièrement à la sphère de la reproduction [1]. Comme le soulève Leopoldina Fortunati, celle-ci avait été partiellement et indirectement reconnue par l’État-providence à travers la prise en charge d’une partie des coûts liés à ce travail [2] entrainant des investissements significatifs dans les services publics et les aides sociales [3]. Or, les politiques néolibérales visent une diminution progressive de ces investissements, ce qui entraine une augmentation du travail réalisé dans le foyer et plus particulièrement par les femmes. En Belgique, les réformes introduites progressivement dans le secteur de la santé depuis les années 1980, et plus particulièrement durant la dernière décennie, ont conduit à une diminution drastique des moyens ainsi qu’à une dégradation de la qualité des soins et des conditions de travail (salarié et non salarié).

Selon les chiffres de la Cour des comptes, l’intervention de l’État belge visant à renflouer les banques suite à la crise de 2008 [4] a coûté près de 27,3 milliards d’euros au budget belge entre 2008 et 2018 [5]. Ce sauvetage a eu pour conséquence un accroissement sans précédent des déficits et de l’endettement public. Entre 2007 et 2011, la dette a crû de 54,4 milliards d’euros [6]. Environ 50% de cette augmentation est due à la socialisation des pertes bancaires ou, en d’autres termes, à l’accumulation Accumulation Processus consistant à réinvestir les profits réalisés dans l’année dans l’agrandissement des capacités de production, de sorte à engendrer des bénéfices plus importants à l’avenir.
(en anglais : accumulation) du capital Capital Ensemble d’actifs et de richesses pouvant être utilisés pour produire de nouveaux biens ou services.
(en anglais : capital, mais aussi fund ou wealth) (financier).

En Belgique comme ailleurs, ce sauvetage du capital Capital a renforcé les déficits budgétaires dont la résolution politico-économique néolibérale consiste à réaliser des « économies » dans les services publics et la sécurité sociale. Or, malgré la mise en œuvre des mesures dites d’« assainissement des finances publiques », le déficit ne cesse de croitre. En effet, comme le montrent les études menées par des chercheur·euses du réseau Éconophères, plutôt que des économies budgétaires, on observe un transfert croissant des richesses vers les capitaux privés. En Belgique, les aides publiques aux entreprises privées (lucratives) n’ont cessé d’augmenter depuis les années 1990. En 2003, elles représentaient 12% de la dépense publique, alors qu’en 2022, elles atteignaient 17,6%, ce qui équivaut à 115,4% des dépenses de santé [7].

Ce transfert de capitaux n’est pas spécifique à la Belgique [8], il s’agit d’une caractéristique principale du néolibéralisme Néolibéralisme Doctrine économique consistant à remettre au goût du jour les théories libérales « pures ». Elle consiste surtout à réduire le rôle de l’État dans l’économie, à diminuer la fiscalité surtout pour les plus riches, à ouvrir les secteurs à la « libre concurrence », à laisser le marché s’autoréguler, donc à déréglementer, à baisser les dépenses sociales. Elle a été impulsée par Friedrich von Hayek et Milton Friedman. Mais elle a pris de l’ampleur au moment des gouvernements de Thatcher en Grande-Bretagne et de Reagan aux États-Unis.
(en anglais : neoliberalism) . Les économies affectant la reproduction (services publics et sécurité sociale via, notamment, des réductions de cotisations patronales) sont transférées au capital privé. Pour paraphraser Alessandra Mezzadri [9], la reproduction subventionne de plus en plus la production, ce qui ne fait qu’accroitre de manière inouïe la charge de travail des femmes.

En Belgique, comme ailleurs, le secteur des soins de santé a été particulièrement affecté par des coupes budgétaires, l’approfondissement des formes de gestions propres au nouveau management public (NMP) [10] et une augmentation protéiforme des formes de privatisation [11] : externalisation Externalisation Politique d’une firme consistant à sortir de son ou de ses unités de production traditionnelles des ateliers ou départements spécifiques. Cela peut se passer par filialisation ou par vente de ce segment à une autre entreprise.
(en anglais : outsourcing) et sous-traitance Sous-traitance Segment amont de la filière de la production qui livre systématiquement à une même compagnie donneuse d’ordre et soumise à cette dernière en matière de détermination des prix, de la quantité et de la qualité fournie, ainsi que des délais de livraison.
(en anglais : subcontracting) de services (le nettoyage, la restauration, le gardiennage, les laboratoires…), fusion Fusion Opération consistant à mettre ensemble deux firmes de sorte qu’elles n’en forment plus qu’une.
(en anglais : merger) entre hôpitaux publics et privés, fermeture des maisons de repos et de soins publics au profit du développement du secteur privé, mais aussi par la réduction de la durée des séjours hospitaliers imposant une augmentation du travail des soins à domicile, dont une grande partie ne sera pas rémunérée ou le sera de manière privée. En effet, comme nous le verrons dans cette analyse, coupes budgétaires, NMP et privatisation s’accompagnent d’un processus de transfert du travail des soins des professions les mieux rémunérées vers des métiers moins bien rémunérés jusqu’au travail gratuit. Ce transfert de travail est en lien avec deux éléments fondamentaux : la réduction du nombre de lits hospitaliers et la pénurie du personnel de santé.

 L’externalisation du séjour hospitalier

La réduction du nombre de lits hospitaliers est un objectif au cœur des politiques néolibérales en matière de santé. Partout, cette diminution est en progression constante depuis les années 1980 [12]]. La première réglementation déterminant les critères de programmation des lits hospitaliers date de 1977 [13]. À partir de cette réforme, le gouvernement fédéral fixe chaque année le nombre de lits par services hospitaliers. Or, vu que ce nombre est inférieur à celui des lits existants, aucune nouvelle ouverture de lits n’est autorisée. Le nombre de lits est donc gelé. Malgré ceci le nombre de lits existants dépasse celui qui est fixé par le Fédéral. L’arrêté royal du 13 juin 1986 vise à ramener le nombre de lits hospitaliers au niveau des critères de programmation. Dorénavant, la suppression de lits hospitaliers est encadrée par des lois et arrêtés qui évolueront au fil du temps [14].

Ce processus est favorisé par l’introduction de systèmes informatiques permettant d’améliorer le contrôle exercé sur les hôpitaux, poussant vers une standardisation des soins afin de réduire les dépenses et, entre autres, les séjours hospitaliers. Le Système de classification des séjours hospitaliers (SCSH) est introduit en 1986. Il classe les séjours hospitaliers par grandes catégories et permet d’en établir le coût moyen (ce qui est remboursable ou pas). À partir de 2002, des programmes destinés à calculer la durée de séjour en fonction de la pathologie font leur apparition. Ils permettent de déterminer le nombre de jours-patients « justifiés » dans les hôpitaux. Ces derniers ne sont donc plus financés selon les frais réels, mais selon cette pondération. Le coût exorbitant de ces programmes – estimé à plusieurs millions d’euros – nous amène en outre à nous demander si leur utilisation a réellement pour but de faire des économies dans le budget public ou plutôt à dévier ces montants vers le capital informatique. Un calcul que nous ne pouvons réaliser étant donné que le coût des systèmes informatiques hospitaliers n’est pas divulgué.

L’une des premières initiatives mises en œuvre pour réduire le nombre de lits hospitaliers visait les soins gériatriques. En 1982, les premières maisons de repos et de soins (MRS) sont créées afin de raccourcir ou d’éviter le séjour à l’hôpital des personnes âgées nécessitant des soins non curatifs [15]. Il s’agit de la création d’une nouvelle structure par la reconversion des lits hospitaliers qui sera à l’origine d’un processus de fermetures et de fusions des structures hospitalières. Contrairement à la plupart des hôpitaux belges qui sont publics ou des associations sans but lucratif, une très grande proportion des MRS sont des institutions privées lucratives. L’évolution du secteur de l’hébergement pour personnes âgées est un parangon de la marchandisation des soins de santé. En moins de deux décennies, le secteur privé lucratif est devenu prépondérant. En 2017, 61% des MRS établies à Bruxelles relèvent du secteur lucratif et environ 40% des lits appartiennent à sept grands groupes d’investissement Investissement Transaction consistant à acquérir des actifs fixes, des avoirs financiers ou des biens immatériels (une marque, un logo, des brevets…).
(en anglais : investment)  [16]. Le profit tiré par ces firmes est dû, entre autres, au fait qu’elles reçoivent quasiment le même financement public que les MRS sans but lucratif ou publiques [17], alors qu’elles sont économiquement moins accessibles que ces dernières. En même temps, vu la diminution progressive du nombre des MRS publiques ou sans but lucratif, les hébergements lucratifs s’imposent à tel point que même les personnes bénéficiant d’une allocation sociale se voient souvent attribuer une place dans une MRS lucrative (financée par le service Service Fourniture d’un bien immatériel, avantage ou satisfaction d’un besoin, fourni par un prestataire (entreprise ou l’État) au public. Il s’oppose au terme de bien, qui désigne un produit matériel échangeable.
(en anglais : service) social, faute de places dans l’hébergement public). Alors que celles et ceux ne bénéficiant ni d’allocation sociale ni de revenus suffisants pour avoir accès à une MRS lucrative éprouvent de plus en plus de difficultés à trouver une place en MRS publique et doivent donc compter sur l’aide (c’est-à-dire, sur le travail) de leurs proches (la plupart du temps, des femmes). Étant donné que ces institutions lucratives se voient octroyer des aides publiques alléchantes, ce processus de privatisation réduit donc l’accès aux MRS sans pour autant représenter une véritable économie pour le budget public [18].

Plus généralement, la diminution significative du nombe de lits hospitaliers est le résultat de la réduction de la durée de séjours hospitaliers post-partum et postopératoires. Motivée par des objectifs d’ordre budgétaire, la modification des critères déterminant les lits non justifiés (et donc non remboursés) est politiquement légitimée par des arguments « techniques » invoquant l’introduction de nouvelles technologies qui permettent de réaliser des chirurgies et des accouchements dont le rétablissement est plus rapide. Or, la réduction de la durée de séjour en hôpital implique des soins plus complexes, et nécessite donc plus de personnel. De plus, si la durée de séjour diminue, son nombre augmente. Entre 2008 et 2017, ces derniers ont crû de 9,6%, alors que le nombre d’équivalents temps plein (ETP) n’a augmenté que de 5,6% [19].

Ce processus implique donc une intensification du travail Intensification du travail Stratégie managériale destinée à tirer davantage de production de la part de chaque travailleur.
(en anglais : work intensification) de soin, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’hôpital. En effet, les besoins de soins ne disparaissent pas à la sortie de l’hôpital : ils sont transférés vers le foyer. Les effets de cette politique sont multiples. Le surcroit de soins à domicile entraine tout d’abord une intensification du travail des infirmièr·es à domicile qui doivent multiplier leurs déplacements pour des soins plus courts, alors que l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) ne reconnait pas le temps réel des trajets. Les infirmier·es à domicile voient dès lors augmenter leur nombre de trajets et donc leur temps de travail non rémunéré [20]. Ce processus entraîne également une augmentation de la demande d’infirmièr·es à domicile, ce qui renforce la pénurie au sein de la profession. Face à cette problématique, en 2013, le gouvernement adopte un arrêté royal afin d’intégrer des aides-soignantes dans les soins infirmiers à domicile [21]. Cette réforme permet donc de transférer une partie du travail auparavant réalisé par des infirmier·es aux aide-soignant·es (moins bien rémunéré·es).

Enfin, cette « chasse des patient·es de l’hôpital » (pour paraphraser l’une des critiques portées par le personnel hospitalier lors des grèves et conflits des années 2019 et 2020 [22]) a des impacts multiples sur les patient·es et leur entourage. D’une part, le service des soins à domicile n’est pas toujours entièrement pris en charge par la mutuelle, ce qui limite son accès. D’autre part, le rétablissement postopératoire en hôpital n’implique pas uniquement des actes infirmiers, mais aussi des aide-soignant·es, du personnel de nettoyage ou de cuisine. Cette externalisation du travail de reproduction est absorbée par la sphère privée. Il retombe donc la plupart du temps sur les femmes et/ou est réalisé par des travailleuses informelles ou par des employées, souvent informalisées [23], des agences d’aide à domicile (employant majoritairement des femmes migrantes avec de très bas salaires et des horaires flexibles) [24].

Entre 2015 et 2020, rien que la réduction de la durée du séjour hospitalier postpartum sans planification Planification Politique économique suivie à travers la définition de plans réguliers, se succédant les uns aux autres. Elle peut être suivie par des firmes privées (comme de grandes multinationales) ou par les pouvoirs publics. Elle peut être centralisée ou décentralisée.
(en anglais : planning) d’un suivi à domicile a permis d’économiser 12 millions d’euros, ce qui équivaut à une économie de 0,6% du budget annuel alloué à la santé [25]. Un exemple concret de ce que ce travail (qui n’est pas reconnu comme tel) implique en termes économiques.

La suppression de lits hospitaliers s’attaque également à la santé mentale. Lancée en 2010, la réforme dite « Psy107 » a été présentée comme une révolution dans le domaine de la santé mentale. Elle vise la fermeture progressive des hôpitaux psychiatriques, remplacés par le déploiement d’équipes mobiles. Comme ce fut déjà le cas lors de la création des MRS, l’objectif de cette réforme est avant tout d’ordre financier : le coût d’un lit d’hôpital est d’environ 1.000€ par jour, alors que celui d’une maison de soins psychiatriques ou une habitation protégée avoisine les 150€. Or, le processus de fermeture des lits psychiatriques n’a pas été accompagné d’un véritable investissement public pour la création des nouveaux hébergements alternatifs. Entre-temps, environ 2.500 lits psychiatriques sur les 18.834 que comptait la Belgique ont été condamnés, soit un lit sur huit [26].

Outre le manque de places dans les hébergements alternatifs, il existe une pénurie de psychiatres et de psychologues, alors que les troubles de santé mentale augmentent de manière alarmante ces dernières années. En 2018, environ une personne sur dix souffrait d’anxiété ou de dépression Dépression Période de crise qui perdure, avec une croissance économique lente et un chômage important. C’est l’équivalent d’une crise structurelle.
(en anglais : depression). , contre environ une personne sur six en 2024. [27] La jeunesse et les femmes sont particulièrement affectées. Un·e adolescent·e sur six a déjà pensé à mettre fin à ses jours. Le suicide est devenu la première cause de mortalité chez les jeunes entre 15 et 24 ans, ce qui représente un décès sur quatre. [28] Parmi la population adulte, les femmes de 18 à 49 ans sont les plus fortement touchées par les troubles d’anxiété [29].

Dans ce contexte, ce processus de désinstitutionnalisation qui exclut de l’hôpital les personnes atteintes des troubles mentaux afin qu’elles soient soignées dans leur environnement se fait majoritairement au détriment du travail (et de la santé) des femmes [30]. Mais la suppression des lits psychiatriques commence également à avoir des répercussions sur les travailleur·euses sociaux·ales chargé·es de l’accompagnement des personnes souffrant de troubles de santé mentale, notamment lorsque ces dernières n’ont pas de domicile fixe pour « être soignées dans leur environnement familier » (comme le voudrait la réforme Psy107) ou lorsque le problème se trouve justement dans leur foyer (souvent des femmes victimes de violence ou tout simplement des femmes épuisées par le travail au foyer) [31].

Enfin, la promotion néolibérale des soins à domicile, présentés comme une alternative révolutionnaire, n’est que l’imposition d’un transfert du travail rémunéré vers la sphère privée où ce travail est réalisé de manière gratuite ou quasi gratuite par le biais du travail informel et informalisé, comme c’est le cas dans le cadre des plateformes [32] ou des agences non agréées [33] de services à domicile. Tout ce travail gratuit ou quasi gratuit permet de faire d’énormes économies ou, plutôt, d’augmenter la part du budget public attribuée aux capitaux privés. Ainsi, selon certaines estimations, en Belgique les « aidants proches [34] » réalisent le travail de 150.000 équivalents temps plein [35]. Si ce chiffre donne une idée de l’ampleur du travail gratuit, il est loin de représenter la totalité du temps de travail gratuit consacré aux soins, car cette estimation ne tient compte que des personnes ayant un statut d’aidant proche. En outre, elle est calculée sur base de chiffres publiés en 2015 stipulant qu’autour de 10% de la population adulte étaient aidants proches, alors que des publications plus récentes parlent de 22% à 32% [36].

Enfin, si la suppression de lits hospitaliers correspond à des choix politiques, on observe, notamment depuis la pandémie de Covid-19, une tendance croissante à la réduction du nombre de lits, voire de services entiers, par manque de personnel. En Belgique, entre octobre 2021 et avril 2023, cette pénurie a entrainé la suppression de 2.500 lits (4% des lits dits « justifiés »). Interviewés sur cette situation, les responsables politiques n’hésitent pas à expliquer qu’une grande partie de ces lits ne vont jamais rouvrir au regard de la « pénurie » d’infirmier·es et du nombre d’étudiant·es qui n’augmente pas [37]. Un constat qui, contrairement à la campagne menée depuis ce début d’année 2025 pour inciter les jeunes à s’engager dans le service militaire (en proposant, notamment, une rémunération de 2.000€ par mois [38]), n’a pas amené les autorités politiques à réfléchir à des incitants permettant d’augmenter le nombre d’étudiant·es en soins de santé.

 Pénurie (planifiée) et transfert d’actes en cascade

La suppression de lits s’accompagne –et est souvent justifiée– par un manque de personnel devenu structurel [39]. De nombreux experts et de commissions, y compris la commission de planification, constatent une pénurie structurelle de personnel et prévoient une aggravation de la situation dans un futur proche. Cette tendance avait déjà été évoquée par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) en 2008 [40] ainsi que par le Forem dès 2013 [41].

Pourtant, en Belgique, comme dans la plupart des pays occidentaux, il existe une politique de planification de « l’offre médicale » mise en place depuis 1996 avec la création de la Commission de planification de l’offre médicale [42]. Cette politique vise à « maîtriser les dépenses par le biais du contrôle de l’offre médicale » (considérée comme responsable d’une inflation Inflation Terme devenu synonyme d’une augmentation globale de prix des biens et des services de consommation. Elle est poussée par une création monétaire qui dépasse ce que la production réelle est capable d’absorber.
(en anglais : inflation) injustifiée de la demande de soins) [43]. Le but de cette planification est d’ordre purement économique. D’ailleurs, la pénurie apparaît justement quelques années après son entrée en vigueur.

Les outils mis en œuvre par les différents niveaux de pouvoir belge afin de limiter l’« offre médicale » concernent l’accès aux études (fixation de quotas fédéraux limitant l’accès à la formation), à la spécialisation et à la profession (limitation de la possibilité d’obtenir un numéro INAMI [44]). Diverses études ont montré une sous-estimation du nombre de médecins fixés par cette planification [45]. Cependant, la réponse des responsables politiques, fondée sur des études managériales, vise à nier cette pénurie (qu’ils planifient) en soutenant que le problème n’est pas lié au nombre de professionnels, mais à l’organisation du travail. Il faudrait, selon ce raisonnement, tendre à une « meilleure répartition des tâches », une pratique dite du skill mix dans la novlangue managériale. Justifié par le besoin de réduction des coûts, le skill mix peut prendre quatre formes : « le renforcement des qualifications » (en élargissant le champ d’action Action Part de capital d’une entreprise. Le revenu en est le dividende. Pour les sociétés cotées en Bourse, l’action a également un cours qui dépend de l’offre et de la demande de cette action à ce moment-là et qui peut être différent de la valeur nominale au moment où l’action a été émise.
(en anglais : share ou equity) d’un groupe de professionnels par le biais de la formation) ; « la substitution » (en gommant les barrières des fonctions professionnelles et/ou en échangeant un·e professionnel·le par un·e autre) ; « la délégation » (le transfert de tâches vers une autre échelle professionnelle) et « l’innovation » (la création d’une nouvelle fonction de soins en créant un nouveau type de professionnels) [46].

Les conséquences de cette « pénurie planifiée » sont multiples. D’une part, l’allongement du temps d’attente (jusqu’à un an pour une mammographie ou pour une consultation avec un dermatologue conventionné) favorise un recours croissant à des médecins non conventionnés [47]. D’autre part, en ce qui concerne le travail, le skill mix , présenté comme la manière la plus « efficiente » de résoudre la pénurie (planifiée) des médecins, implique un transfert de travail des professionnel·les les mieux remuneré·es vers d’autres moins bien remuneré·es. Comme on le verra, ce processus finit par renforcer ou par créer une pénurie dans les autres secteurs des soins de santé, ce qui, comme nous l’avons mentionné par ailleurs, devient un argument de poids à l’heure de justifier le transfert des soins vers « la maison » (et donc vers du travail gratuit) faute de personnel soignant.

L’une des raisons de la colère « des blouses blanches » lors des mobilisations historiques de 2019 [48] résidait dans la réforme allongeant d’un an les études en soins infirmiers. Alors que la pénurie était déjà très importante à l’époque, cette mesure a eu pour effet immédiat de suspendre temporairement l’arrivée de nouveaux diplômé·es sur le marché Marché Lieu parfois fictif où se rencontrent une offre (pour vendre) et une demande (pour acheter) pour un bien, un service, un actif, un titre, une monnaie, etc. ; un marché financier porte sur l’achat et la vente de titres ou d’actifs financiers.
(en anglais : market) du travail. Le nombre d’infirmier·ères attendu·es en 2019 n’a donc pas pu être atteint, ce qui a encore renforcé la crise, à la veille de la pandémie de Covid-19 [49]. Depuis lors, le nombre d’étudiant·es n’a cessé de diminuer [50]. Dans le même temps, le travail imposé aux infirmier·es ne cesse d’augmenter, notamment sous l’effet de la « meilleure répartition des tâches » (skill mix) à travers laquelle on « innove » de plus en plus en créant des fonctions donnant naissance à de nouvelles professions de l’art infirmier. C’est par exemple le cas de « l’infirmier·e en pratique avancée » qui désigne la « possibilité », pour le·a praticien·enne, de prendre en charge des tâches auparavant réservées par le cadre légal fédéral aux médecins. Cette pratique s’est progressivement répandue en Flandre dès le début des années 2000, même si elle n’était pas encore légalement reconnue [51]. En 2024, elle a été réglementée au niveau fédéral, donnant formellement naissance à un nouveau titre Titre Morceau de papier qui représente un avoir, soit de propriété (actions), soit de créance à long terme (obligations) ; le titre est échangeable sur un marché financier, comme une Bourse, à un cours boursier déterminé par l’offre et la demande ; il donne droit à un revenu (dividende ou intérêt).
(en anglais : financial security) d’infirmier·e [52]. Ce cas est un exemple parmi d’autres du transfert des actes et donc, de travail, des médecins vers des infirmier·es moins bien rémunéré·es. Dans un contexte de pénurie, ce transfert produit un effet en cascade : de plus en plus d’actes infirmiers sont délégués aux aides-soignant·es. Entre 2019 et 2022, le nombre d’infirmier·es équivalent temps plein dans les hôpitaux belges a diminué de 115 tandis que celui d’aides-soignant.es a quant à lui fortement augmenté [53]. Par conséquent, depuis 2023, le métier d’aide-soignant a rejoint la liste des métiers en pénurie.

La « subsitution » et la « délégation » des actes (et donc, du travail) est une réalité quotidienne des travailleur·euses. Cependant, il n’est pas toujours encadré par la loi. En effet, comme c’est le cas pour « l’infirmier·es en pratique avancée », souvent la pratique précède son inscription dans la loi. En ce qui concerne la délégation d’actes infirmiers aux aides-soignant·es, la première grande réglementation au niveau fédéral date de 2006. L’arrêté royal du 12 janvier 2006, fixe 18 activités infirmières pouvant être effectuées par des aides-soignant·es. Quelques années plus tard, l’arrêté royal du 27 février 2019 élargit la liste des actes possibles en ajoutant cinq actes supplémentaires sous certaines conditions, notamment, une formation complémentaire de 150 heures sans augmentation salariale. Ce nouvel élargissement des actes est précédé d’une autre réglementation permettant, elle, de déléguer certains actes soignants aux « personnes issues de l’environnement du patient » [54]. Ce protocole permet par exemple à un enseignant de faire une injection sous-cutanée d’insuline à un élève diabétique. Le transfert de travail s’étend ainsi au-delà des institutions de soins de santé et, n’étant plus considéré comme un travail, il est alors réalisé gratuitement. Il va de soi que ce protocole habilite aussi le personnel non soignant des hôpitaux ou des MRS à effectuer ces actes afin de venir en aide au personnel soignant.

Enfin, comme dans tous les autres secteurs de l’économie, une des stratégies les plus déployées par le capital afin de ne pas devoir rémunérer la force de travail Force de travail Capacité qu’a tout être humain de travailler. Dans le capitalisme, c’est la force de travail qui est achetée par les détenteurs de capitaux, non le travail lui-même, en échange d’un salaire. Elle devient une marchandise.
(en anglais : labor force) consiste bien évidemment à recourir à la main-d’œuvre étudiante. Cette pratique est devenue essentielle à la survie des institutions des soins de santé et, notamment, des hôpitaux. Les resident·es (médecins en formation spécialisée) remplissent de plus en plus les fonctions des médecins (diplômé·es et agréé·es) tout en étant de moins en moins supervisé·es par ces dernier·es. La main-d’œuvre infirmière stagiaire a fortement augmenté grâce à l’allongement du cursus académique (en 2016) étant donné que la majeure partie du temps de cette année supplémentaire est consacrée à des heures de stage. En ce qui concerne la formation d’aide-soignant·e, elle correspond à 770 heures de cours et 770 heures de stage, c’est-à-dire, de travail gratuit !

 Sur l’importation de travailleur·euses

En déléguant des activités médicales aux infirmier·es et des actes de celles·eux-ci aux aides-soignant·es, le skill mix produit un effet de pénurie du personnel soignant en cascade. Pour y faire face, outre le travail gratuit et quasi gratuit des étudiant·es, on fera de plus en plus usage d’une main-d’œuvre étrangère, c’est-à-dire, d’une force de travail produite sans la participation de l’État belge. La création et le développement (exponentiel durant les derniers 20 ans) des agences internationales de recrutement de professionnels de la santé sont la preuve d’une demande croissante d’une main-d’œuvre formée généralement dans des pays à faible revenu par des pays plus riches. Ceux-ci profitent ainsi de l’usage d’une force de travail pour laquelle ils n’ont pas dû investir dans la formation (naissance, soins de santé, éducation, formation, etc.).

En 2021, 13,2% des médecins exerçant en Belgique possédait un diplôme octroyé par un autre pays [55]. Ce chiffre est en augmentation constante depuis la mise en place de la politique de planification de l’offre médicale. Au début des années 2000, cette proportion n’était que de 4%. Ces médecins sont notamment recruté·es pour travailler dans des services où le travail est le plus pénible comme les urgences où, habituellement, un temps plein correspond à 50 heures hebdomadaires de travail. [56]

La proportion d’infirmier·es exerçant en Belgique et formé·es dans un autre pays a également triplé en 20 ans, passant de 1,5% en 2010 à 4,3% en 2021 [57]. En 2022, une enquête menée par l’équipe de l’émission Investigation (RTBF) sur la pénurie des infirmi·ers dans les hôpitaux francophones et le recours aux professionnel·les venu·es du Liban, a permis de visualiser certains effets liés au développement du marché d’exportation de cette main-d’œuvre. L’émission pointait notamment l’agence privée International Nursing Network. Agréée depuis 2012 en Wallonie et opérant dans plusieurs hôpitaux bruxellois (sans être agréée par cette Région), elle faisait payer aux infirmier·es libanais·es plus de 2.000 euros pour l’équivalence des diplômes, alors que celles-ci ne coûtaient que 200 euros… Elle leur imposait également de signer des contrats qui les engageaient à « ne pas tomber enceinte durant deux ans », à « parler tout bas » et à rester dans l’hôpital durant deux ans sous peine de devoir payer une amende de 15.000 euros [58]. En Belgique, le recours à cette agence pour le recrutement d’infirmier·es a été particulièrement important durant les années de pandémie Covid-19. Pendant cette période, les politiques de « planification de la pénurie du personnel de santé » ont déclenché une véritable crise sanitaire. L’État belge, à l’instar d’autres pays du Nord, n’a alors pas hésité à faire appel au personnel soignant des pays du Sud, contribuant ainsi à aggraver la pénurie déjà existante dans ces pays (un phénomène également observé pour les médicaments, les masques ou encore les vaccins).Entre le début de la crise économique de 2018 et la fin de 2021, un tiers des infirmier·es ont quitté le Liban pour exercer à l’étranger, produisant une véritable crise des soins dans ce pays où les besoins en services de santé ne cessent d’augmenter, notamment depuis l’accentuation des attaques de l’armée israélienne. En 2020-2021, l’International Nursing Network a recruté 200 infirmier·es libanai·ses pour les hôpitaux belges [59]. À noter que ce chiffre ne représente qu’une partie du nombre du personnel soignant venu du Sud en pleine crise sanitaire mondiale. Suite à la dénonciation de cette agence, d’autres firmes ont également été pointées du doigt comme Care Force et Team Talent actives en Belgique sans avoir été agréées par aucune entité fédérée, ce qui est pourtant obligatoire [60].

Enfin, s’il n’y a pas encore, à proprement parler, de recrutement international du métier d’aide-soignant·e et s’il n’existe pas de chiffres précis sur l’origine nationale de ces dernie·res en Belgique [61], en Europe, ce métier est répertorié parmi les 7 premiers où les travailleur·euses hors Union européenne Union Européenne Ou UE : Organisation politique régionale issue du traité de Maastricht (Pays-Bas) en février 1992 et entré en vigueur en novembre 1993. Elle repose sur trois piliers : les fondements socio-économiques instituant les Communautés européennes et existant depuis 1957 ; les nouveaux dispositifs relatifs à la politique étrangère et de sécurité commune ; la coopération dans les domaines de la justice et des affaires intérieures. L’Union compte actuellement 27 membres : Allemagne, Belgique, France, Italie, Luxembourg, Pays-Bas (1957), Danemark, Irlande, Royaume-Uni (1973), Grèce (1981), Espagne, Portugal (1986), Autriche, Finlande, Suède (1995), Chypre, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Malte, Pologne, Slovaquie, Slovénie, Tchéquie (2004), Bulgarie, Roumanie (2007).
(En anglais : European Union) sont surreprésenté·es [62], à côté du secteur de l’entretien (nettoyage, lessive, repassage) et des services directs aux particuliers (comme l’accompagnement des personnes âgées, des enfants ou avec des soucis de santé). Trois secteurs économiques sur lesquels les femmes primo-arrivantes sont généralement dirigées dès leur arrivée en Belgique, étant donné que leurs diplômes et expériences professionnelles dans leurs pays d’origine sont rarement reconnus [63]. D’ailleurs, les services d’insertion socioprofessionnelle des primo-arrivant·es vont habituellement conseiller aux personnes disposant d’une expérience professionnelle et/ou un diplôme en art infirmier issu d’un pays dont le titre n’est pas reconnu en Belgique de se former au métier d’aide-soignant ou de demander une équivalence de leurs diplômes pour exercer en tant qu’aide-soignant·e.

Cette importation de main-d’œuvre permet aux États (recruteurs) de faire des économies sur la (re)production de cette force de travail tout en favorisant le développement d’un nouveau marché international de recrutement de la force de travail. Ainsi, si la pénurie de personnels de santé résulte d’une planification politique, ses effets se répercutent sur l’ensemble de la population, en particulier les femmes (qui sont les premières à devoir prendre en charge gratuitement une bonne partie de ce travail), les étudiant·es et les travailleur·euses formelles, informelles et informalisées. Elle a également des effets sur les populations des pays « exportateurs » de main-d’œuvre, en accentuant la crise des soins comme on l’a vu avec le cas du Liban.

Contrairement aux discours tenus par les autorités politiques, ce processus s’accompagne de politiques migratoires de plus en plus restrictives dont le but n’est pas d’arrêter l’immigration, mais de procéder à un filtrage des immigrant·es correspondant aux besoins du marché de l’emploi, ce qui permet de faire des économies sur la (re)production de la force de travail, depuis la procréation jusqu’à la formation professionnelle. De plus, avec la généralisation des contrats de travail à durée déterminée comme du travail détaché, les États « importateurs » de cette main-d’œuvre parviennent également à faire des économies, non seulement sur la production de cette force de travail, mais aussi sur sa reproduction future Future Contrat à terme (un, trois, six mois...) fixant aujourd’hui le prix d’un produit sous-jacent (titre, monnaie, matières premières, indice...) et devant être livré à la date de l’échéance. C’est un produit dérivé.
(en anglais : future) , une fois que leur contrat de travail prend fin. En effet, les travailleur·euses cotisent à la sécurité sociale sans pour autant avoir la garantie d’en bénéficier à l’issue de leur contrat. C’est notamment le cas des allocations de chômage, puisqu’une fois leurs contrats de travail arrivés à terme, ces personnes perdent leur droit de séjour en Belgique et, par conséquent, leur droit aux allocations [64].

 Accumulation par extorsion de la plus-value Plus-value En langage marxiste, il s’agit du travail non payé aux salariés par rapport à la valeur que ceux-ci produisent ; cela forme l’exploitation capitaliste ; dans le langage comptable et boursier, c’est la différence obtenue entre l’achat et la vente d’un titre ou d’un immeuble ; si la différence est négative, on parlera de moins-value.
(en anglais : surplus value). reproductive

Les observations sur le secteur de la santé nous permettent de dégager quelques hypothèses sur les évolutions de la sphère de la reproduction dans un contexte où les femmes sont devenues, elles aussi, des « pourvoyeuses » de revenus pour la famille mais, comme le disait déjà Selma James en 1953, sans pourtant cesser « d’être des ménagères » [65].

Si la plupart des femmes ont moins d’enfants qu’auparavant, la privatisation progressive des services publics se traduit, entre autres, par une refamiliarisation de la reproduction dont le travail est majoritairement pris en charge gratuitement par les femmes, y compris lorsqu’elles n’ont pas d’enfants ou ne vivent pas en couple [66]. Cette charge de travail retombe le plus lourdement sur les épaules des plus précaires qui n’ont pas les moyens de déléguer ce travail reproductif, de moins en moins socialisé et de plus en plus absorbé par le marché informel, informalisé ou formel dans lequel beaucoup d’entre elles travaillent en échange d’une rémunération dérisoire.

C’est sur base de ce travail gratuit ou quasi gratuit que les États parviennent à dégager un surplus afin de le transférer aux entreprises privées. En effet, les aides aux entreprises ne cessent d’augmenter. En 2022, 17,6% des dépenses publiques ont été consacrés à ces aides, soit, un peu plus que le budget consacré à la santé pour cette même année. Paradoxalement, ces dépenses ne suscitent pas autant de débats que celles destinées à la sécurité sociale – et en particulier à la santé, aux pensions ainsi qu’aux allocations sociales et de chômage – des domaines où, comme le rappelle Leopoldina Fortunati, le financement public est une forme de reconnaissance très partielle et indirecte du travail reproductif par l’État-providence [67].

Construit autour de l’idée selon laquelle ces dépenses représentent un danger pour le budget public, le récit dominant passe pourtant sous silence le transfert des richesses aux entreprises lucratives. Il véhicule également l’idée que les étranger·es constituent une menace pour le bien-être de la population « nationale ». À la construction du « terroriste » s’ajoute celle du « profiteur·euse » des aides sociales. Ce récit passe également sous silence les économies réalisées par l’État importateur de main-d’œuvre sur la (re)production de cette force de travail. Comme l’illustre le cas du personnel de santé en Belgique, il est plus avantageux pour l’État de recourir à une main-d’œuvre étrangère que de revoir sa politique de « planification de l’offre médicale ». Et ceci alors même que la commission de planification constate une pénurie structurelle de personnel de santé. Pourtant, davantage préoccupées à « maîtriser les dépenses » qu’à éviter une aggravation de la situation, les résolutions propres au NMP consistent notamment à recourir aux praticien·nes étranger·es, à déléguer des actes médicaux à du personnel moins bien rémunéré et à diminuer « l’offre médicale », transférant ainsi le travail des soins vers un·e travailleur·euse gratuite ou quasi gratuite.
Présenté comme du non-travail, tout ce travail gratuit ou quasi gratuit est essentiel à l’accumulation. Invisible aux yeux des économistes qui ne voient que la valeur du travail dit « productif », la potentialité de travail des subalternes [68] est pourtant au centre des théories managériales qui, en reconnaissant (tout en invisibilisant) l’hétérogénéité du travail (formel, informel, informalisé et gratuit), réorganisent toutes les formes de travail tant dans la sphère dite productive que reproductive. Ceci afin d’augmenter l’expropriation Expropriation Action consistant à changer par la force le titre de propriété d’un actif. C’est habituellement le cas d’un État qui s’approprie d’un bien autrefois dans les mains du privé.
(en anglais : expropriation) et l’appropriation de la (re)production.
Les analyses féministes de la reproduction apportent une grille de lecture incontournable à ces formes d’extorsion de la plus-value. Elles montrent que les frontières historiquement tracées de manière hiérarchique entre « travail » et « non travail » ainsi qu’entre les différentes formes de « travail » (dont certaines mériteraient d’être mieux rémunérées que d’autres) ne produisent pas seulement des hiérarchies et donc des rapports de subordination entre les corps (sexués et racisés) mais que cette division est indispensable à l’accumulation. Cette lecture est d’autant plus pertinente dans un contexte où l’intensification de l’exploitation et de l’appropriation de la reproduction sociale par le capital s’accompagne d’un récit fascisant exacerbant ces hiérarchies entre les corps du travail au profit de l’accumulation et au détriment du monde vivant.

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Pour citer cet article : Natalia Hirtz, "Soins de santé : du travail salarié au travail gratuit", in Gresea Échos n°124, décembre 2025.

Photo : Nathalie Van Verre, Manifestation Santé en lutte, 29 mai 2021, Bruxelles.