Selon l’OMS, les systèmes de santé regroupent, pour un pays donné, l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé.

Le plus souvent, les systèmes de santé se divisent en un ensemble de sous-systèmes : un système public financé par l’impôt ou par les cotisations sociales, un système privé subventionné non lucratif (associations sans but lucratif, ONG), et un système privé lucratif ou commercial. Parfois, le secteur des médecines traditionnelles ou le secteur informel Secteur informel Partie de l’économie qui n’est pas officiellement comptabilisée, supervisée et taxée par une autorité publique. Cela englobe l’économie familiale, l’économie conviviale (entraide, don…) et l’économie clandestine ou souterraine. Dans nombre de pays du Tiers-monde, notamment les plus pauvres, le secteur informel absorbe une majorité de la population.
(En anglais : informal sector)  [1] complètent le tableau.

Une des particularités des systèmes de soins est la grande quantité d’acteurs qui y agissent : autorités politiques et institutions publiques nationales, régionales ou locales ; usagers/patients ; citoyens-contribuables ; professionnels de santé (médecins, infirmiers, aides-soignants, pharmaciens, techniciens, travailleurs administratifs) ; entreprises et assureurs ; associations sans but lucratif ou organisations caritatives. Chaque acteur a des intérêts Intérêts Revenus d’une obligation ou d’un crédit. Ils peuvent être fixes ou variables, mais toujours déterminés à l’avance.
(en anglais : interest) propres qui peuvent parfois rentrer en contradiction : un médecin et un assureur n’auront pas la même attitude face à l’utilisation d’une technologie couteuse ; un patient devra parfois débourser beaucoup d’argent pour une consultation immédiate non conventionnée qui rapporte plus d’argent au médecin, etc.

Malgré leurs différences institutionnelles – notamment dues à leur parcours historique propre – tous les systèmes de santé font face aujourd’hui à un processus de marchandisation plus ou moins marqué. En effet, les ressources financières et humaines dédiées à la santé des populations ont de quoi attirer certains appétits. Les dépenses globales de santé représentent près de 10% du PIB PIB Produit intérieur brut : richesse marchande créée durant une période déterminée (souvent un an) sur un territoire précisé (généralement un pays ; mais, en additionnant le PIB de tous les pays, on obtient le PIB mondial).
(en anglais : Gross Domestic Product ou GDP) mondial, soit près de 10.000 milliards de dollars ; les dépenses publiques de santé représentent plus de 60% de ces montants [2].

Ces chiffres peuvent différer de manière importante d’un pays à l’autre [3], mais ils nous donnent néanmoins une idée de la taille du secteur de la santé et donc de son importance stratégique. Il faut noter qu’il existe d’importantes inégalités en termes de santé, entre pays d’une part et au sein même des pays d’autre part.

La marchandisation de la santé a donc ses promoteurs : les grands groupes pharmaceutiques (près de 1.000 milliards d’euros de chiffre d’affaires Chiffre d’affaires Montant total des ventes d’une firme sur les opérations concernant principalement les activités centrales de celle-ci (donc hors vente immobilière et financière pour des entreprises qui n’opèrent pas traditionnellement sur ces marchés).
(en anglais : revenues ou net sales) mondial) ; l’industrie des services de santé (hôpitaux, cliniques, maisons de repos et laboratoires privés), mais aussi les fonds d’investissement Fonds d'investissement Société financière qui récolte l’épargne de ménages pour l’investir ou le placer dans des produits financiers plus ou moins précis, parfois définis à l’avance. Il existe des fonds de pension, des fonds de placement, des fonds de fonds qui sont proposés à tout un chacun. En revanche, les hedge funds (fonds spéculatifs) et les private equity funds sont réservés à une riche clientèle.
(en anglais : fund) et les banques qui, par leur lobbying, font évoluer les législations nationales et internationales depuis plusieurs décennies.

Pour ce faire, ils déploient leur stratégie principalement sur deux axes :

1. La marchandisation des différentes dimensions de la santé, des besoins sociaux influençant la santé et des relations de soins. La publicité ou les opinions d’« experts » dans les médias projettent une vision individuelle de la santé (nous serions toutes et tous responsables de notre propre santé) et invitent les personnes à se procurer les services payants qui contribuent à leur bien-être (clinique dentaire, thalassothérapie, etc.).

2. La privatisation à des fins commerciales des ressources précédemment publiques ou fonctionnant sans but lucratif comme par exemple le rachat par un fonds Fonds (de placement, d’investissement, d’épargne…) : société financière qui récolte l’épargne de ménages pour l’investir ou le placer dans des produits financiers plus ou moins précis, parfois définis à l’avance. Il existe des fonds de pension, des fonds de placement, des fonds de fonds qui sont proposés à tout un chacun. En revanche, les hedge funds (fonds spéculatifs) et les private equity funds sont réservés à une riche clientèle.
(en anglais : fund) d’investissement Investissement Transaction consistant à acquérir des actifs fixes, des avoirs financiers ou des biens immatériels (une marque, un logo, des brevets…).
(en anglais : investment) d’un groupe de maisons de repos à but non lucratif ou l’utilisation des infrastructures publiques pour des consultations privées (consultations privées en hôpital).

 Marchandisation et privatisation

La vision marchande et individuelle du corps et de la santé (avec des concepts comme le capital Capital Ensemble d’actifs et de richesses pouvant être utilisés pour produire de nouveaux biens ou services.
(en anglais : capital, mais aussi fund ou wealth) santé notamment) se propage par la publicité et des outils de communication et de propagande de masse. Ainsi, les relations marchandes sont favorisées par rapport à toutes autres formes de relations : tout ce qui est utile à la santé peut s’acheter…

Un processus similaire de marchandisation touche les autres aspects sociaux qui déterminent la santé : éducation, alimentation, logement, etc. En effet, si la qualité et l’accessibilité d’un système de soins sont essentielles, celui-ci ne contribue qu’à hauteur d’environ un quart dans la santé des populations. Ce sont les aspects sociaux et environnementaux qui déterminent les trois quarts restants.

Cette stratégie d’hégémonie idéologique et culturelle visant à transformer en marchandise Marchandise Tout bien ou service qui peut être acheté et vendu (sur un marché).
(en anglais : commodity ou good) tous les pans de nos vies sert d’appui pour transformer en profondeur les processus institutionnels et les pratiques de soins.

La standardisation des actes médicaux (cf. les « réformes » hospitalières, la tarification à l’acte), l’individualisation et la médicalisation de la maladie ou les techniques de management (gestion des ressources humaines, formations, création d’indicateurs) sont autant de pratiques qui transforment les soins en une relation marchande entre un fournisseur (le professionnel de santé, l’institution de soins) et un acheteur (le patient ou le client) ou entre un producteur et un consommateur. C’est à l’hôpital que ces tendances sont le plus marquées étant donné les grandes dimensions de ces institutions, la diversité des métiers de la santé, la spécialisation des actes pratiqués et l’importance des financements donnant accès à la coûteuse technologie médicale et médicamenteuse.

Ce faisant, le capital Capital privé gagne ce qu’il faut désormais appeler des parts de marché Marché Lieu parfois fictif où se rencontrent une offre (pour vendre) et une demande (pour acheter) pour un bien, un service, un actif, un titre, une monnaie, etc. ; un marché financier porte sur l’achat et la vente de titres ou d’actifs financiers.
(en anglais : market)  : il le fait par la fourniture de soins, par la sous-traitance Sous-traitance Segment amont de la filière de la production qui livre systématiquement à une même compagnie donneuse d’ordre et soumise à cette dernière en matière de détermination des prix, de la quantité et de la qualité fournie, ainsi que des délais de livraison.
(en anglais : subcontracting) de services comme le nettoyage, le catering ou même les tests sanguins ou l’imagerie médicale, par la privatisation des aspects assurantiels (couverture Couverture Opération financière consistant à se protéger contre un risque lié à l’incertitude des marchés futurs par l’achat de contrats d’assurance, d’actes de garantie ou de montages financiers.
(en anglais : hedge) de base ou assurances complémentaires), par la mobilisation de capital privé pour les investissements (partenariats public-privé) ou par le développement de marchés qu’ils soient du médicament ou d’autres produits.

Mais pour donner la primauté aux relations marchandes dans la santé, il a fallu briser le monopole public ou non marchand au travers de changements législatifs, par exemple en cédant des actifs publics au secteur privé, en transférant la propriété et les fonctions d’organismes publics à des organismes privés ou en impliquant de manière croissante des organismes non gouvernementaux (privés lucratifs ou non) dans le financement et la fourniture de services de soin de santé [4].

Au niveau global, l’internationalisation des enjeux économiques et son cadre réglementaire ultra libéralisé (conventions, droit international, accords commerciaux) entraînent la santé dans un marchandage mondial dominé par des acteurs commerciaux puissants (entreprises transnationales, banques, fonds d’investissement, fondations philanthropiques) et leurs appuis politiques au plus haut niveau (voir le premier article de ce numéro).

 Une thérapie de choc

L’histoire nous montre que les intérêts commerciaux n’ont jamais aussi bien prospéré que lorsqu’ils agissent sur fond de crise et de difficultés économiques, réelles ou supposées, des systèmes sociaux et de santé. Ce sous-financement est très souvent organisé, directement par les politiques de modération budgétaire, par la baisse des cotisations sociales et des impôts de certaines catégories de la société (souvent les plus riches) ou indirectement par la clémence des États vis-à-vis de l’évasion et de la fraude fiscale des grandes fortunes, de la corruption ou de la mauvaise gestion.

Selon le discours (néo)libéral dominant, l’État et les institutions publiques ne seraient ainsi plus en capacité de couvrir l’entièreté des « coûts » de la santé, ou d’assurer leurs augmentations régulières dues, par exemple, à de nouvelles pathologies, au vieillissement de la population, aux modes de vie ou encore à l’utilisation de nouvelles technologies médicales et médicamenteuses. Autrement dit, il n’y aurait plus assez d’argent pour assurer des soins de qualité pour tous.

Les besoins en santé non couverts ou non fournis sont ainsi assurés par des opérateurs commerciaux (cliniques, assurances privées, voir l’exemple belge dans le domaine des maisons de repos notamment [5]), ils ne disparaissent pas… Par ailleurs, il est souvent difficile pour des opérateurs sans but lucratif d’être « compétitifs » par rapport à un secteur commercial qui a une forte capacité à compresser les coûts – notamment salariaux – et à déployer rapidement d’importants capitaux.

C’est ainsi que les situations de crise deviennent une opportunité pour institutionnaliser la marchandisation de la santé et la commercialisation des opérateurs de soins et d’assurance [6].

 Limites à la privatisation

Il y a cependant des limites à la commercialisation des systèmes de santé [7].

Premièrement, les personnes ayant le plus recours aux soins – personnes âgées, jeunes enfants, personnes souffrant de maladies mentales ou chroniques, souvent pauvres (déterminants sociaux de la santé) – ne peuvent généralement pas payer le prix de marché pour se faire soigner. La privatisation revient donc souvent à exclure certaines catégories de la population de l’accès aux soins, ce qui va à l’encontre des principes d’égalité et d’accès universel aux services publics.

Pour dégager des marges bénéficiaires, le secteur commercial a ainsi besoin de financements publics ou socialisés afin d’étendre le marché au-delà de la minorité de personnes aisées et solvables. L’idée même d’un système de santé totalement privatisé n’intéresse pas les acteurs commerciaux. C’est en s’adossant aux financements publics qu’il peut envisager la création de profit.

Un autre frein réside dans l’incertitude du profit, car tous les soins ne sont pas profitables. À titre Titre Morceau de papier qui représente un avoir, soit de propriété (actions), soit de créance à long terme (obligations) ; le titre est échangeable sur un marché financier, comme une Bourse, à un cours boursier déterminé par l’offre et la demande ; il donne droit à un revenu (dividende ou intérêt).
(en anglais : financial security) d’exemple, il peut être risqué de privatiser un hôpital généraliste tant la gestion de la complexité inhérente aux multiples actes médicaux, aux profils des patients, du personnel ou des coûts peut s’avérer imprévisible.

Le secteur commercial a donc intérêt à s’engager dans une stratégie de segmentation accrue des systèmes de santé afin de séparer les pôles qui sont potentiellement rentables (et les privatiser) de ceux qui ne le sont pas (laissés aux budgets publics). Il est en effet bien plus rentable de gérer une clinique spécialisée qu’un service Service Fourniture d’un bien immatériel, avantage ou satisfaction d’un besoin, fourni par un prestataire (entreprise ou l’État) au public. Il s’oppose au terme de bien, qui désigne un produit matériel échangeable.
(en anglais : service) d’urgence.

 Conséquences sur le terrain

La multiplication d’opérateurs induite par la privatisation a tendance à fragmenter les systèmes de soins, rendant ainsi plus difficiles une gestion et une planification Planification Politique économique suivie à travers la définition de plans réguliers, se succédant les uns aux autres. Elle peut être suivie par des firmes privées (comme de grandes multinationales) ou par les pouvoirs publics. Elle peut être centralisée ou décentralisée.
(en anglais : planning) cohérentes et intégrées. De nouveaux coûts sont engendrés par ce fonctionnement : frais de fonctionnement, coûts de promotion et de publicité, profits à verser aux propriétaires/actionnaires.

La dynamique commerciale modifie donc l’allocation des ressources en faveur d’une demande solvable et au détriment des réels besoins sociaux en matière de santé. L’incapacité de l’industrie pharmaceutique à apporter des solutions au paludisme qui touche principalement des populations pauvres et non solvables en est un exemple criant. Cette dynamique de segmentation et de fragmentation favorise les déserts médicaux (fermetures de services, rationalisations territoriales).

En outre, la marchandisation et sa vision contractuelle du soin mettent en tension les aspirations et les valeurs des travailleurs et travailleuses de la santé pour qui soigner dignement et efficacement est l’objectif premier. L’implémentation de méthodes d’organisation scientifique du travail au sein des hôpitaux diminue la capacité du personnel soignant à faire preuve d’intelligence, de solidarité et d’initiative face aux situations de soins.

Dans les établissements de santé, où le management est issu du monde de la finance plutôt que de celui de la santé, les conditions de travail se détériorent. L’entreprise fait pression sur les salaires, les horaires, les avantages sociaux et tout ce qui pourrait s’apparenter à des coûts « superflus ». Cette situation a nécessairement un impact négatif sur la qualité des soins dispensés.

Au niveau des usagers, des difficultés surviennent dans l’accessibilité financière aux services de santé ; y accède celui ou celle qui peut payer ou qui dispose de la meilleure information. C’est l’instauration d’une médecine à plusieurs vitesses selon la capacité contributive de l’usager. Aujourd’hui, la moitié de la population mondiale n’a pas accès à des soins adéquats. Quand elles y ont accès, plus de 2 milliards de personnes affrontent des difficultés financières pour payer leurs soins de santé. Même dans des pays d’ancienne industrialisation, de larges parts de la population reportent ou renoncent aux soins de santé. Chaque année, 100 millions de personnes sont poussées dans la pauvreté à cause des dépenses de santé [8].

Enfin, la marchandisation fait évoluer la relation entre professionnels et usagers vers un rapport déshumanisé vide de sens, qui conduit au mal-être au travail pour les professionnels (dépression Dépression Période de crise qui perdure, avec une croissance économique lente et un chômage important. C’est l’équivalent d’une crise structurelle.
(en anglais : depression). , suicides) et dépossède l’usager de sa propre santé puisque celle-ci est désormais marchandise et enjeux de relations économiques.

 Pour une démocratie sanitaire

La gestion globale des systèmes de santé ne peut faire l’impasse sur la nécessité de définir collectivement, par la participation citoyenne, les objectifs, priorités et besoins en santé : c’est la notion de démocratie sanitaire.

En outre, le système de santé et tous ses acteurs devraient répondre à des objectifs clairs en faveur de l’intérêt collectif : une accessibilité tant financière, géographique ou culturelle aux soins de santé pour toutes et tous et particulièrement pour les populations les plus pauvres ou marginalisées ; une anticipation des problèmes de santé par une politique active de prévention et de promotion ainsi que par un système efficace de première ligne (santé communautaire) ; une mise à disposition de toutes et tous des techniques médicales les plus adaptées et économes en ressources (dans la diversité des pratiques médicales) et enfin, assurer un accueil rapide, efficace et digne.

L’anticipation des besoins collectifs en santé, guidés par les évolutions des modes de vie et des pathologies, par l’état de la planète, de la société et de sa population, doit également être au cœur des politiques de santé.

L’analyse et l’expérience de terrain démontrent que les intérêts commerciaux entrent en contradiction avec ces objectifs et plus largement avec le droit à la santé. C’est vrai sur un plan pratique de gestion efficiente d’un système de santé, par rapport à la juste allocation des ressources financières, mais aussi sur le plan philosophique, culturel et politique tant l’approche marchande de la santé est déshumanisante.
Pour ces raisons, il nous semble essentiel et urgent d’exclure les logiques marchandes et commerciales du domaine de la santé, à rebours de ce que nous observons. Ce n’est d’ailleurs pas un hasard si de nombreuses luttes à travers le monde portent cette exigence.

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Cet article est extrait de la brochure The struggle for health : an emancipatory approach in the era of neoliberal globalization éditée par la Fondation Rosa Luxemburg et coordonnée par Federico Tomasone. [En ligne]

Photo : © La santé en lutte, 19 septembre 2020.