Dans le texte nous faisons référence à deux concepts distincts : la marchandisation et la privatisation. La marchandisation est le processus multiforme qui transforme en marchandise Marchandise Tout bien ou service qui peut être acheté et vendu (sur un marché). (en anglais : commodity ou good) un bien ou service Service Fourniture d’un bien immatériel, avantage ou satisfaction d’un besoin, fourni par un prestataire (entreprise ou l’État) au public. Il s’oppose au terme de bien, qui désigne un produit matériel échangeable. (en anglais : service) qui ne l’était pas précédemment. Pour être marchandise, ce bien ou service doit être échangeable, évaluable (en termes monétaires) et standardisé. La privatisation est quant à elle le changement de propriété d’un bien ou d’un service, qui passe d’une propriété collective ou publique à une propriété privée (qu’elle soit d’une personne physique ou morale). Toute privatisation est une forme de marchandisation. Mais il peut y avoir marchandisation sans nécessairement impliquer une privatisation.

Selon l’OMS, les systèmes de santé sont, dans un pays donné, l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Ils se composent généralement par un ensemble de sous-systèmes : un système public financé par l’impôt ou « socialisé » financé par les cotisations sociales, un système privé subventionné non lucratif (associations, œuvres caritatives, ONG), un système privé lucratif ou commercial. Parfois, le secteur des médecines traditionnelles ou le secteur informel Secteur informel Partie de l’économie qui n’est pas officiellement comptabilisée, supervisée et taxée par une autorité publique. Cela englobe l’économie familiale, l’économie conviviale (entraide, don…) et l’économie clandestine ou souterraine. Dans nombre de pays du Tiers-monde, notamment les plus pauvres, le secteur informel absorbe une majorité de la population.
(En anglais : informal sector) complète le tableau.

Une des particularités des systèmes de soins est la grande quantité d’acteurs et d’intérêts qui y agissent : autorités politiques et institutions publiques nationales, régionales ou locales ; usagers/patients ; citoyens-contribuables ; professionnels de santé (médecins, infirmiers, aides-soignants, pharmaciens, techniciens, travailleurs administratifs) ; entreprises et assureurs ; associations sans but lucratif ou organisations caritatives.

Malgré leurs différences institutionnelles ̶ notamment dues à leur parcours historique propre – tous les systèmes de santé font face aujourd’hui à un processus de marchandisation plus ou moins marqué.

En effet, les ressources financières et humaines dédiées à la santé des populations ont de quoi attirer certains appétits. Les dépenses globales de santé représentent environ 10 % du PIB PIB Produit intérieur brut : richesse marchande créée durant une période déterminée (souvent un an) sur un territoire précisé (généralement un pays ; mais, en additionnant le PIB de tous les pays, on obtient le PIB mondial).
(en anglais : Gross Domestic Product ou GDP) mondial, soit plus de 7 000 milliards de dollars ; les dépenses publiques de santé représentent environ 60 % de ces montants [1].

Cette marchandisation a ses promoteurs. Les grands groupes pharmaceutiques (près de 1000 milliards d’euros de chiffre d’affaires Chiffre d’affaires Montant total des ventes d’une firme sur les opérations concernant principalement les activités centrales de celle-ci (donc hors vente immobilière et financière pour des entreprises qui n’opèrent pas traditionnellement sur ces marchés).
(en anglais : revenues ou net sales) mondial), l’industrie des services de santé (hôpitaux, cliniques, maisons de repos et laboratoire privés), mais aussi les fonds d’investissement Fonds d'investissement Société financière qui récolte l’épargne de ménages pour l’investir ou le placer dans des produits financiers plus ou moins précis, parfois définis à l’avance. Il existe des fonds de pension, des fonds de placement, des fonds de fonds qui sont proposés à tout un chacun. En revanche, les hedge funds (fonds spéculatifs) et les private equity funds sont réservés à une riche clientèle.
(en anglais : fund) et les banques, qui par leur lobby Lobby Groupement créé dans le but de pouvoir influencer des décisions prises habituellement par les pouvoirs publics au profit d’intérêts particuliers et généralement privés. La plupart des lobbies sont mis en place à l’initiative des grandes firmes et des secteurs industriels.
(en anglais : lobby) , ont fait évoluer dans leur intérêt les législations nationales et internationales depuis plusieurs décennies.

Pour ce faire, ils déploient leur stratégie principalement sur deux axes :

– 1. La marchandisation des différentes dimensions de la santé, des besoins sociaux influençant la santé et des relations de soins ;

– 2. La privatisation à des fins commerciales des ressources précédemment publiques ou sans buts lucratifs.

 Marchandisation et privatisation

Au travers de la publicité et des outils de communication et de propagande de masses se propage une vision marchande et individuelle du corps et de la santé (capital santé) valorisant l’aspect contractuel dans toutes les relations humaines. Dans cette optique, la supériorité des relations marchandes par rapport à toute autre forme de relation est affirmée. Un processus similaire de marchandisation touche les autres aspects sociaux qui déterminent la santé [2].

Cette stratégie d’hégémonie idéologique et culturelle sert d’appui pour transformer en profondeur les processus institutionnels et les pratiques de soins.

La standardisation des actes médicaux (cf. les « réformes » hospitalières, la tarification à l’acte), l’individualisation et la médicalisation de la maladie ou les techniques de management (gestion des ressources humaines, formations, création d’indicateurs) transforment les soins en une relation marchande entre un fournisseur (le professionnel de santé, l’institution de soins) et un acheteur (le patient ou le client) [3].

Par la privatisation des aspects assurantiels (couverture de base ou assurances complémentaires), la fourniture de soins par une entreprise commerciale (sous-traitance Sous-traitance Segment amont de la filière de la production qui livre systématiquement à une même compagnie donneuse d’ordre et soumise à cette dernière en matière de détermination des prix, de la quantité et de la qualité fournie, ainsi que des délais de livraison.
(en anglais : subcontracting) de services comme le nettoyage, le catering ou l‘imagerie), la mobilisation de capital Capital Ensemble d’actifs et de richesses pouvant être utilisés pour produire de nouveaux biens ou services.
(en anglais : capital, mais aussi fund ou wealth) pour les investissements (partenariats public-privé) ou par le développement de marchés qu’ils soient du médicament ou d’autres produits, le capital privé gagne ce qu’il faut désormais appeler des parts de marché Marché Lieu parfois fictif où se rencontrent une offre (pour vendre) et une demande (pour acheter) pour un bien, un service, un actif, un titre, une monnaie, etc. ; un marché financier porte sur l’achat et la vente de titres ou d’actifs financiers.
(en anglais : market) . Mais au préalable, il aura fallu briser le monopole public ou non-marchand au travers de changements législatifs [4]

Au niveau global, l’internationalisation des enjeux économiques et son cadre réglementaire ultra libéralisé (conventions, droit international, accords commerciaux) entraînent la santé dans un marchandage mondial dominé par des acteurs commerciaux puissants (entreprises transnationales, banques, fonds Fonds (de placement, d’investissement, d’épargne…) : société financière qui récolte l’épargne de ménages pour l’investir ou le placer dans des produits financiers plus ou moins précis, parfois définis à l’avance. Il existe des fonds de pension, des fonds de placement, des fonds de fonds qui sont proposés à tout un chacun. En revanche, les hedge funds (fonds spéculatifs) et les private equity funds sont réservés à une riche clientèle.
(en anglais : fund) d’investissement Investissement Transaction consistant à acquérir des actifs fixes, des avoirs financiers ou des biens immatériels (une marque, un logo, des brevets…).
(en anglais : investment) ) et leurs appuis politiques au plus haut niveau.

 Une thérapie de choc

L’Histoire nous montre que les intérêts commerciaux n’ont jamais aussi bien prospéré que lorsqu’ils agissent sur fond de crise et de difficulté économique, réelle ou supposée, des systèmes sociaux et de santé qu’ils ont, le plus souvent, eux-mêmes provoqués.

Selon le discours dominant, l’État et les institutions publiques ne seraient plus en capacité de couvrir l’entièreté des « coûts » de la santé, ou d’assurer leurs augmentations régulières dues par exemple à de nouvelles pathologies, au vieillissement de la population, aux modes de vie ou encore à l’utilisation de nouvelles technologies médicales et médicamenteuses. Autrement dit, il n’y aurait plus d’argent pour assurer des soins de qualité pour tous.

Les besoins en santé non couverts ou non fournis sont repris en main par des opérateurs commerciaux (cliniques, assurances privées, voir l’exemple belge dans le domaine des maisons de repos notamment [5]) puisque d’une part ces besoins ne disparaissent pas, et d’autre part, il est difficile pour des opérateurs sans but lucratif d’être « compétitifs » par rapport à un secteur qui a une forte capacité à compresser les coûts -̶ notamment salariaux -̶ et à déployer rapidement d’importants capitaux.

Ce sous-financement est organisé, directement par les politiques de modération budgétaire, par la baisse des cotisations sociales et des impôts de certaines catégories de la société ou indirectement par la clémence des États vis-à-vis de l’évasion et de la fraude fiscale des grandes fortunes, de la corruption ou de la mauvaise gestion.

C’est ainsi que les situations de crise deviennent une opportunité pour institutionnaliser la marchandisation de la santé et la commercialisation des opérateurs de soins et d’assurance [6].

 Limites à la privatisation

Il y a cependant des limites à la commercialisation des systèmes de santé [7].

Premièrement, les personnes ayant recours aux soins ̶ personne âgée, jeunes enfants, personne souffrant de maladies mentales ou chroniques, souvent pauvres ̶ ne peuvent généralement pas payer le prix de marché pour se faire soigner.

Pour être profitable, le secteur commercial a donc besoin de financements publics ou socialisés afin d’étendre le marché, au-delà d’une minorité de personnes aisées et solvables. L’idée même d’un système de santé totalement privatisé n’intéresse pas les acteurs commerciaux. C’est dans son rapport (conflictuel) avec les financements publics qu’il peut envisager la création de profit.

Un autre frein réside dans l’incertitude du profit. À titre d’exemple, il peut être risqué de privatiser un hôpital généraliste tant la gestion de la complexité inhérente aux multiples actes médicaux, aux profils des patients, du personnel ou des coûts peut s’avérer imprévisible.

Le secteur commercial a donc intérêt à s’engager dans une stratégie de segmentation accrue des systèmes de santé afin de séparer les pôles qui sont potentiellement rentables (et les privatiser) de ceux qui ne le sont pas (laissés aux budgets publics). Il est en effet bien plus rentable de gérer une clinique spécialisée qu’un service d’urgence.

 Et sur le terrain ?

La multiplication d’opérateurs induite par la privatisation fragmente les systèmes de soins, rendant ainsi plus difficiles une gestion et une planification cohérentes et intégrées. De nouveaux coûts sont engendrés : frais de fonctionnement, coûts de promotion et de publicité, profit à verser aux propriétaires.

La dynamique commerciale modifie l’allocation des ressources en faveur d’une demande solvable et au détriment des réels besoins sociaux en matière de santé (l’exemple de l’incapacité de l’industrie pharmaceutique d’apporter des solutions au paludisme qui touche principalement des populations pauvres et non solvables). Cette dynamique favorise les déserts médicaux (fermetures de services, rationalisations territoriales).

La marchandisation, et sa vision contractuelle du soin mettent en tension les aspirations et les principes du personnel de la santé pour qui soigner dignement et efficacement un être humain est l’objectif premier. En outre, l’implémentation des méthodes d’organisation scientifique du travail au sein des hôpitaux diminue la capacité du personnel soignant à faire preuve d’intelligence, de solidarité et d’initiative face aux situations de soins.

Dans l’entreprise de santé, les conditions de travail se détériorent ; dans sa chasse effrénée aux coûts « superflus », l’entreprise fait pression sur les salaires, les horaires, les avantages sociaux. Cette situation a un impact négatif sur la qualité des soins dispensés.

Au niveau des usagers, des difficultés surviennent dans l’accessibilité financière aux services de santé ; y accède celui qui peut payer. C’est l’instauration d’une médecine à plusieurs vitesses selon la capacité contributive de l’usager [8].

Enfin, cette marchandisation fait évoluer la relation entre professionnels et usagers vers un rapport déshumanisé vide de sens, qui conduit au mal-être au travail pour les professionnels (dépression, suicides) et dépossède l’usager de sa propre santé puisque celle-ci est désormais marchandise et enjeux de relations économiques.

 Pour une démocratie sanitaire

D’un point de vue démocratique, la gestion globale des systèmes de santé ne peut faire l’impasse sur la nécessité de définir collectivement et par la participation citoyenne les objectifs, priorités et besoins en santé : c’est la notion de démocratie sanitaire.

En outre, le système de santé, et tous ses acteurs devraient répondre à des objectifs clairs en faveur de l’intérêt collectif [9], définis démocratiquement.

L’anticipation des besoins collectifs en santé guidés par les évolutions des modes de vie et des pathologies, par l’état de la planète, de la société et de sa population, doit également être au cœur des politiques de santé.

L’analyse et l’expérience de terrain démontrent que les intérêts Intérêts Revenus d’une obligation ou d’un crédit. Ils peuvent être fixes ou variables, mais toujours déterminés à l’avance.
(en anglais : interest) commerciaux entrent en contradiction avec les intérêts de santé publique et plus largement avec le droit à la santé. C’est vrai sur un plan pratique de gestion efficiente d’un système de santé, par rapport à la juste allocation des ressources financières, mais aussi sur le plan philosophique, culturel et politique tant l’approche marchande de la santé est déshumanisante.

Pour ces raisons, il nous semble essentiel et urgent d’exclure les logiques marchandes et commerciales du domaine de la santé. Ce n’est d’ailleurs pas un hasard si de nombreuses luttes à travers le monde portent cette exigence.

 

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Remerciements à Federico Tomasone de la Fondation Rosa Luxemburg pour ses précieux apports.

 

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Pour citer cet article :

Sebastian Franco, "Les systèmes sanitaires face à la marchandisation de la santé" Gresea, avril 2018, texte disponible à l’adresse :
[http://www.gresea.be/Les-systemes-sanitaires-face-a-la-marchandisation-de-la-sante] citant la brochure « The struggle for health : an emancipatory approach in the era of neoliberal globalization » éditée par la Fondation Rosa Luxemburg que vous trouverez dans son intégralité (en anglais) ici.

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